Zaloguj się, a następnie wypełnij formularz i pokaż podgląd — wszystkie wpisane dane zapiszemy na Twoim koncie.

Zaloguj się
03.11.2026(miejscowość i data)

Oświadczenie sprawcy
kolizji drogowej

Data i miejsce zdarzenia

Dane sprawcy kolizji drogowej

Dane poszkodowanego w kolizji drogowej

Okoliczności zdarzenia

Opis uszkodzeń

Zaznacz uszkodzenia pojazdu poszkodowanego

Kliknij schemat, aby zaznaczyć miejsce uszkodzenia. Kliknięcie znacznika usuwa go.

Zaznacz uszkodzenia pojazdu sprawcy

Kliknij schemat, aby zaznaczyć miejsce uszkodzenia. Kliknięcie znacznika usuwa go.

Podpis sprawcy kolizji
Podpis poszkodowanego
lub kierującego pojazdem poszkodowanego